很多患者在被诊断乳腺癌之后第一反应就是“先保命,赶紧切掉乳房”,“保乳治疗容易复发,切除乳房更干净,更彻底”,“保乳可能有复发可能,还是切除的更好”……,别说患者,很多医生都有这个观点,觉得都切了自然更安全了。——然而这个想法,一直没有被学术界证明其正确性,只是大家一直都这样认为;然而,不幸的是,就在这一周,这个结论被证明是错误的——临床试验证明:保乳+放疗的患者,能获得比乳房切除更高的生存率。 肿瘤学界最权威的杂志之一——《Cancer》杂志的一篇文献显示,与乳房切除术相比,早期乳腺癌患者接受保乳治疗(局部病灶切除术+放疗)可获得更高的生存率,更长的生存时间。该文作者是美国杜克癌症研究院的Shelley Hwang,他说:“虽然我们还没有搞明白为什么乳房切除的患者会比保乳的患者具有更高的死亡风险,但研究结果显示:即使对于早期乳腺癌,保乳治疗仍不失为一种极有希望的有效治疗手段。” 在过去的很长一段时间内,有很多乳腺癌患者选择乳房切除术,即使是早期乳腺癌患者也经常选择切除乳房。有些是出于病情需要,而有些则是出于心理恐惧或者谣传。而没有经过认真准备的患者们总是先入为主地认为乳房切除术的生存机率大于保乳手术。 有研究表明,在术后头三年中,相比较于接受保乳治疗的患者,接受乳房切除术的患者更可能死于心脏疾病或其他疾病。或许行保乳治疗的患者健康状况更佳。整个研究期间,接受保乳手术+放疗的患者比接受乳房切除术患者生存率更高。事实上对于任何年龄组别和肿瘤类型的患者,保乳+放疗组的生存率均要优于乳房切除术。 龄在50岁以上的雌孕激素受体阳性的乳腺癌患者通过保乳治疗的获益最大。研究人员观察到,随访期中患者死于乳腺癌的风险比相似临床状况下行乳房切除术的患者低14%——也就是说,保乳治疗降低了14% 的死亡风险。 对于保乳治疗的疗效优于乳房切除术的原因和机制问题,研究者并未展开深入探究。患者需做出的治疗选择关系到他们的病情是否复发,我想,当患者知道早期乳腺癌保乳术后的生存率更高,他们的选择无疑会受到影响。 这里说的保乳治疗不是简单的不切除乳房治疗,而是比乳房切除更精致、更复杂的标准流程的“保乳手术”,需要在较大的具有专门的乳腺影像科、乳腺外科、乳腺病理科、乳腺内科的综合性乳腺中心进行的标准化保乳手术流程,而不是随便切一下的简单手术。
中国抗癌协会与世界癌症研究基金会(WCRF)在《食物、营养与癌症预防》报告的中文版上,从膳食和生活方式的各个方面对预防癌症提出了14条建议。具体如下: 1. 合理安排饮食 在每天的饮食中植物性食物,如蔬菜、水果、谷类豆类占据饭菜的2/3 以上;《中国居民膳食指南(2016)》推荐:平均每天摄入12种以上食物,每周25种以上。每天摄入谷薯类食物250-400g,其中全谷物和杂豆类50-150g,薯类50-100g。 2. 控制体重 国人的平均体质指数[BMI = 体重(千克)/身高(米)的平方]在整个成年阶段保持在18.5-23.9之间,避免过重和过轻。 3. 坚持体育锻炼 如果从事轻或中等体力活动的职业,则每天应进行约1h的快步走或类似的运动,每周还要安排至少1h的较剧烈出汗运动;《中国居民膳食指南(2016)》建议:坚持日常身体活动,每周至少进行5天中等强度身体活动,累计150分钟以上;主动身体活动最好每天6000步。 4. 多吃蔬菜和水果 全年每日吃多种蔬菜和水果,每日达400g-800g,绿色蔬菜、胡萝卜、土豆和柑橘类水果防癌作用最强。每天5种以上果蔬,常年坚持,才有防癌作用;《中国居民膳食指南(2016)》建议:餐餐有蔬菜,保证每天摄入300-500g蔬菜,深色蔬菜应占1/2。天天吃水果,保证每天摄入200-350g新鲜水果,果汁不能代替鲜果。 5. 淀粉摄入 每日摄入的淀粉类食物应达到600g-800g,如各种谷物、豆类植物类根茎,加工程度越低的越好。少吃精制糖,提供的能量应限止在总能量的10%以内;《中国居民膳食指南(2016)》建议:每天摄入谷薯类食物250-400g,其中全谷物和杂豆类50-150g,薯类50-100g。食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。控制添加糖的摄入量,每天摄入不超过50g,最好控制在25g以下。 6. 不提倡饮酒 如果要饮酒,成年男性应限制在25g以内,约2杯;成年女性在15g以内,约1杯(1杯的定义是啤酒250 ml,葡萄酒100ml,白酒25ml)。《中国居民膳食指南2016》建议:儿童少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒,男性一天饮用酒的酒精量不超过25g,女性不超过15g。 7. 肉类食品 红肉(指牛、羊、猪肉及其制品)的摄入量应低于总能量的10%,每日应不超过90g,最好选择鱼、禽类或非家养动物的肉类为好;《中国居民膳食指南(2016)》建议:鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。每周吃鱼280-525g,畜禽肉280-525g,蛋类280-350g,平均每天摄入总量120-200g。 8. 控制油脂摄入 少吃高脂食物,特别是动物性脂肪较多的食物。植物油也应适量,且应选择含单不饱和脂肪并且氢化程度较低的植物油;《中国居民膳食指南(2016)》建议:优先选择鱼和禽。每天烹调油25-30g,每日反式脂肪酸摄入量不超过2g。 9. 限制食盐 成人每日从各种来源摄入的食盐量不应超过6g(约一啤酒盖),其中包括盐腌的各种食品,如腌白菜萝卜;《中国居民膳食指南(2016)》建议:成人每天食盐不超过6g。 10. 减少霉菌污染 应避免食用受霉菌毒素污染或在常温下长期储藏的食物,尽力减少霉菌对食品的污染。 11. 食品储存 易腐败的食品在购买时和在家中都应冷藏或其他适当方法储存。 12. 慎用添加剂 食品中的添加剂、污染物及残留物的使用含量低于国家所规定的水平时,它们的存在是无害的,但是乱用或使用不当可能影响健康。 13. 烹调方式 不要吃烧焦的食物、直接在火上烧烤的鱼、肉和腌肉,熏肉只能偶尔使用;《中国居民膳食指南(2016)》选择新鲜卫生的食物和适宜的烹调方式。 14. 营养补充剂 大多数人在饮食基本遵循以上建议的前提下,而不用营养补充剂;补充剂对于减少癌症的危险性或许没有多少帮助。 除了上述14条建议外,中国抗癌协会还建议:不吸烟和不嚼烟草,不鼓励以任何形式生产、促销和使用烟草。
手术治疗无疑是乳腺癌治疗最重要的一步了,作为患者,似乎总是很无助,因为手术怎么做的是在手术室里发生的,患者不可能有机会看到手术怎么做的,更不明白怎么评价一个手术的高低。能做的就是迷迷糊糊的任人宰割,找个脑袋大的就认为差不离了——这是不公平的,信息不对称才是医患矛盾产生的原因。那么作为老百姓怎么知道手术做的好和不好呢?其实好的手术不需要讲得太多,外行也能明白。作为乳腺癌手术,可以从以下几个方面去看:1.手术时间。手术时间不能作为乳腺癌手术质量的唯一标准,也不是绝对标准,但是“萝卜快了不洗泥”“慢工出细活”是个古老的经验,也许有人一台乳腺癌根治术做一个小时,也许慢的做三个小时,质量也许还差不多,但是如果一天八个小时能做八台手术,刨去麻醉时间,每台手术不足一个小时,无疑就是粗制滥造了。如果患者是像赶猪一样轰进去的那样一群一群的做手术,那么手术质量显然是很差的。现在的外科已经早不是追求速度的时代了,如何把肿瘤精致地去除干净,减少副损伤,加速术后愈合,防止并发症才是现代外科所追求的目标。追求二十分钟一台手术的大夫,和杀猪的没什么区别——但是,哪个患者希望自己被医生像对待猪猡一样手术呢?手术室是医生艺术创作的工作室,而不应该是屠宰场里的狂欢节!2.看皮肤,一个好的乳腺癌根治术不会有明显的皮瓣坏死,稍微晚些的患者因为皮肤切除过多可能会造成皮肤坏死是不可避免的,但是一般的5厘米以下的乳腺癌是不太会因为切除皮肤过多造成皮肤坏死的。粗糙的手术因为皮瓣分离不够均匀,或者是刀的使用不够熟练,皮瓣往往会导致坏死。对于患者的影响是,坏死的皮肤往往需要好久才能愈合,期间不能洗澡,而且愈合后皮肤感觉过敏,怕压怕碰,穿衣服也会疼。从细节上讲,做一个无瘢痕缝合,一个小切口,也是对患者心灵的慰藉和对患者的人文关怀。3.看引流,乳腺癌术后(腋窝清扫或者乳房切除术)都带1-2根引流管,一般好的手术引流液都是在3-5天就拔除了。而粗糙的手术则带管时间很长,有的好几个月也好不了,患者痛苦不堪。引流液的多少与患者胖瘦、是否有糖尿病等因素有关,也有个体化差异。如果一个医生大部分患者都是4天左右拔管,偶尔有几个带管时间长的,那可以说是个体差异,如果纵观整个病房,患者带管时间普遍都在一周以上,那就是技术问题了。4.看淋巴结,我们说“皮肤是脸面,腋窝是良心”,当腋窝该清扫而清扫不干净的时候,确实可以造成引流较少的假象,但是腋窝清扫不干净是比引流时间长更可怕的事情,因为可能与复发有关。那么腋窝应该清扫多少呢?对于该清扫淋巴结的患者而言,10个是最最最最最最低的标准了,我们医院控制在20枚以上,目前平均是30枚,因为只有这样的清扫,才能保证清扫干净没有淋巴结残留,而且利于综合治疗方案的正确制定。5.腋窝是否个体化处理了。美国外科医师协会今年发布了七个错误的外科手术,其中第一条就是“对于腋窝淋巴结状态为阴性或未知的患者实施腋窝淋巴结清扫术”,换句话说,当腋窝淋巴结没有肿瘤转移的时候,应该仅仅切取前哨淋巴结,应该保腋窝,而不是盲目进行腋窝淋巴结清扫,因为对于腋窝淋巴结没有转移的患者,清扫腋窝淋巴结,除了让患者劳动力丧失,造成患肢残疾,并无益处。而对于腋窝淋巴结阳性,有肿瘤累犯的患者,则应尽力将腋窝淋巴结清扫赶紧,其标准,我刚才已经说了,一般在20枚以上,平均30枚,也有40枚以上的。虽然每个人的腋窝淋巴结数目是不同的,个体化差异较大,但是如果全病房所有患者多数都是清扫了30多枚淋巴结,偶尔有几个十几枚的,那是个体化差异,如果整个病房普遍都是十几枚淋巴结清扫的,那就是技术问题了。如果有淋巴结转移,清扫是病情所需,是天灾,如果没有淋巴结转移,那清扫就是人祸了——为能腋窝淋巴结阴性的患者保留腋窝是对患者的关爱,为腋窝淋巴结阳性的患者清扫干净是对患者的负责。6.能保乳的是否做保乳尝试了?乳房无疑是一个女人自信心的来源之一,为能保乳的患者保留乳房是对患者的关爱。但是保乳是需要花时间和精力的,粗制滥造的手术者图的是多,是快,是赚钱多,没时间,也没兴趣给你保乳,一句“都切了安全”,足够骗了多数患者的。这样的医生,不可能要求他为你仔细地设计治疗方案,不可能为你保乳,更不可能在保乳不成功的情况下做乳房再造。7.术后胳膊的功能,一个好的乳腺癌手术,哪怕是根治术,术后二十天做操,开车也没有太大问题,一个粗制滥造的手术后三个月胳膊也别打算太到和对侧一样高,有的时候,真的就是一辈子抬不起胳膊来,而且还经常水肿。如果说对腋窝淋巴结未受累的患者能花时间做保留腋窝的手术是对患者的关爱与尊重的话,在必须切除腋窝的患者,在清扫足够多的淋巴结的时候,上肢不产生明显的功能障碍,则是对患者的责任与关怀!8.看腋窝,上面已经说了,腋窝需要个体化处理,但是保腋窝和清扫腋窝患者怎么能看出来呢?这个也容易,如果做的是保腋窝的手术,但是腋窝瘪了,就算只取了4个淋巴结,那也是腋窝清扫,不过是拙劣的清扫而已。如果是腋窝清扫,刚才说了,那就需要清扫的干干净净,腋窝必然就是瘪的,深深的凹陷下去的,一般是一个大概5-10厘米深的凹陷,如果腋窝清扫完,结果腋窝是平的,没有一个5-10厘米深的凹陷,那显然是清扫不到位了。保腋窝好说,腋窝清扫术后患者,经常看见在其他医院的病理单子上写着才清扫了十几个淋巴结,结果腋窝是平的,而没有一个5-10厘米的凹陷,那么此时外行也能看出来,这一个腋窝清扫是质量不高的。个人观点,仅供参考。
化疗后的恶心、呕吐是乳腺癌化疗后最痛苦的感受,患者最难受的地方也在于此,本人在多年的乳腺癌中西医结合临床观察中发现,其实单纯西医止吐药(昂丹司琼、格拉斯琼、托烷司琼)虽然有很强的镇吐效果,但是尚显不足,而且很多患者出现便秘症状。而此时适当给予中医中药,可起到协同治疗的作用,并且能有效防止止吐药的副作用。下面就针对乳腺癌化疗后的恶心呕吐症状,结合古代中医的传统理论及本人多年乳腺癌专科化疗的中西医结合经验做一论述。古代对呕吐病因有明确记载,例如《素问·至真要大论篇》诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”;《素问·六元正纪大论篇》曰:“火郁之发,……,二疡痱呕逆”;而《素问·举痛论篇》日:“寒气客于肠胃,厥逆上出,故痛而呕也。”综上所述古人认为呕吐有寒热之分。《素问·至真要大论篇》曰:“燥淫所胜,……民病喜呕,呕有苦……”;“厥阴司天,风淫所胜,……食则呕……”;“久病而吐者,胃气虚不纳谷也”;《证治汇补·呕吐》曰:“阴虚成呕,不独胃家为病,所谓无阴则呕也”;《症因脉治·呕吐》谓:“痰饮呕吐之因,脾气不足,不能运化水谷,停痰留饮,积于中脱,得热则上炎而呕吐,遇寒则凝塞而呕吐矣”。如上所述脾阳不振,不能腐熟水谷,以致寒浊内生,气逆而呕;或热病伤阴,或久呕不愈,以致胃阴不足,胃失濡养,不得润降,而成呕吐。《诸病源候论·呕吐侯》曰:“呕吐之病者,由脾胃有邪,谷气不治所为也,胃受邪,气逆则呕”。饮食所伤,脾胃运化失常,水谷不能化生精微,反成痰饮,停积胃中,当饮邪随胃气上逆之时,也常发生呕吐。由此可见呕吐的发生是由于胃气上逆所致。《济生方·呕吐》云:“若脾胃无所伤,则无呕吐之患”。《温病条辨·中焦篇》也谓:“胃阳不伤不吐”。综上所述,古人认为呕吐的病因是多方面的,包括外感六淫、内伤饮食、情志不调、禀赋不足等,且常相互影响,兼杂致病,如外邪可以伤脾,气滞可致食停,脾虚可以成饮等。乳腺癌患者化疗后呕吐的病机有虚实两类,实者化疗伤胃,尤其以表柔比星、吡柔比星、多柔比星为重——因为这些药都是红色的,所以这就是为什么乳腺癌化疗患者最怕红药水的原因;化疗药物致胃失和降,胃气上逆而发呕吐;而虚者,则由气虚、阳虚、阴虚等正气不足,使胃失温养、濡润,胃失和降,胃气上逆所致。化疗次数较多时,特别是没有经过中医调理的患者,化疗损伤脾胃,中气不足则气虚;脾胃素虚,复为饮食所伤,则因虚致实,或再次化疗就出现虚实并见的复杂病机。但无论邪气犯胃,或脾胃虚弱,发生呕吐的基本病机都在于胃失和降,胃气上逆,病变脏腑主要在胃,还与肝、脾有密切关系。化疗相关恶心呕吐属中医学“药邪”“药毒”范畴,化疗药易损脾胃,导致脾胃运化失职而发生呕吐。根据邪正虚实的不同,可分为实证、虚证和虚实夹杂证:实证多见于初次化疗患者或年轻手术后患者,此时患者正气尚强,药邪初犯胃腑;虚证多见于多周期化疗、久病或年老术后患者,此时患者正气不足,脾胃虚弱,复加药邪为害;虚实夹杂证多见于化疗期间再次化疗患者。乳腺癌化疗相关的呕吐病位主要在脾胃,病性为本虚标实。如《景岳全书·呕吐》中指出:“呕吐一证,最当详辨虚实”,因此乳腺癌化疗相关呕吐在辩证时应首辨虚实,根据虚实分类,临床上实证可分为药邪犯胃、痰饮内阻型;虚证可分为脾胃气虚、脾胃阳虚、胃阴不足型;虚实夹杂证则可兼有实证及虚证之证型。东汉张仲景认为“太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛……”,古人认为脾胃为气机升降之枢纽,而化疗药多为寒凉之品,易致脾虚,中阳不足,升降失职,浊阴上逆,而致呕吐,故提出“当温之,宜四逆辈”。此外,仲景在少阴病篇中提到“吐利,手足逆冷,烦躁欲死”,厥阴病篇中提到“干呕,吐涎沫”;化疗损伤人体正气,导致肝胃寒盛,浊阴上逆而呕吐,且因为乳腺癌患者常联合使用不同性质的药物,导致机体寒热错杂,影响脾胃气机,进而升降失常而致呕吐,又如《伤寒论》曰:“伤寒汗出,解之后,胃中不和,心下痞硬,干噫食臭……生姜泻心汤主之” “伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕……甘草泻心汤主之”。化疗相关恶心呕吐相关中药辨证施治l和胃止呕法,是治疗化疗相关恶心呕吐的最基本治则,因化疗损伤脾胃,导致胃失和降,上逆作吐,故治宜和胃止呕。小半夏加茯苓汤(出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》,治则:和胃止呕,散饮降逆)。法半夏20-50g,生姜15-50g,茯苓12-50g半夏泻心汤(方出《伤寒论》,治则:和胃健脾,辛开苦降)。半夏10g,黄芩6-12g,干姜6-10g,太子参12g,黄连3-6g,甘草6g,大枣5-202降逆化痰和胃旋覆代赭汤(出自《伤寒论》,治则:降逆化痰,益气和胃)。旋覆花10-15g,姜半夏10-15g,党参10-15g,生姜10-15g,代赭石10-30g,麦芽30g,炙甘草6g,大枣6枚温胆汤(出自《三因极一病证方论》,治则:化痰和胃,养心安神)。半夏10g,陈皮10g,竹茹10g,茯苓10g,枳实10g,人参10g,黄连6g,旋覆花10g,代赭石45g,炒白术10g,生姜5片,大枣5枚,甘草6g3 益气健脾参苓白术散(出自《太平惠民和剂局方》,治则:益气健脾渗湿)。党参12-15g,茯苓9-15g,白术9-19g,薏苡仁15-30g,砂仁6g,炙甘草6g,桔梗6-10g,山药15-30g,白扁豆12-30g,陈皮10g,姜半夏10g,莲子112-15g,大枣10g香砂六君子汤(出自《古今名医方论》,治则益气健脾,行气化痰)。法半夏9g,制陈皮9g,茯苓12-20g,党参15-30g,炒白术12-15g,麦芽30g,砂仁6-12g,木香10g,炙甘草5g,生姜3片,大枣3枚4 补脾益肾法肾为先天之本,脾为后天之本。早在《证治汇补》中就有记载:“若久呕延及肝肾皆虚,冲气上逆者,用温通柔润之补下焦主治。”肿瘤化疗过程中,肾阳不足,命脉火衰,脾失温煦,健运失司,水谷不化,聚而为痰、饮、水、湿,阻于中焦,导致胃失和降,上逆则呕吐。化疗扶正汤:生黄芪10-30g,太子参10-30g,当归6-12g,白术6-15g,茯苓(伏神)9-12g,焦三仙各10g,鸡血藤30g,女贞子12-15g,枸杞0-15g,菟丝子0-10g,茵陈6-15g,郁金6-10g,半夏6-10g,生姜5-30,大枣3-20枚镇冲降逆止呕方:旋覆花6-12g,代赭石20-30g,陈皮6-12g,竹茹6-10g,姜半夏9-15g,炒山楂3-18g,建曲6-12g,炒麦芽-15g,玉竹12-18g,木香3-9g,黄连6-12g,紫苏3-6g由于每个人的体质不同、合并症不同、所以不可能有一个固定的方子可以抄,而且临证加减才是中医的精要之处,所以具体汤药还请到当地中医处诊治,仅能说明中医可以在西医的基础上用另一种角度进一步减轻呕吐症状、减轻患者痛苦提高生活质量。
微创手术适用征:现全国微创手术开展“泛滥”,病人一味追求美观有可能导致微创手术开展过度,导致手术后复发残留等现象。本人结合实际情况建议广大患者术前详细咨询,先了解实际病情后决定手术方式,以下情况建议避免微创手术:1、肿块超过2厘米。2、肿瘤靠近乳晕微创伤及乳管影响后期哺乳。3、皮肤下方肿块,明显可以摸到。4、检查结果4B级以上怀疑癌症患者强烈建议不要微创,无效且影响后期治疗。5、较大炎性肿块建议开放手术。6、经济困难无需勉强做微创,开放手术也无需拆线,伤疤不明显。 微创手术适合哪些情况:1、美容需求,乳房内较小肿块,要求小于2cm,最好小于1cm,超过2cm手术后会残留。2、乳房较大,乳房内无法触及较小肿块,特别是多大,开放手术难以找到或手术时间会延长并加重疼痛感。3、乳房单纯囊性肿块,无论大小。4、哺乳期乳腺炎脓肿,单纯抽脓不好转,微创可避免手术造成严重疤痕损伤。5、其他情况。 总之,任何手术有优缺点,关键是,你要问,医生要详细告诉你,然后你明白,最重要的不能违背原则。
乳腺囊性增生症由于常伴随有乳房的疼痛,所以又称为乳痛症。 本病为妇女常见,多发病。多见于25~45岁女性,其本质是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱,在我国,囊性改变与腺体增生並见,世界卫生组织(WHO)统称“良性乳腺结构不良”。 本病恶变的危险性较正常妇女增加2~4倍,临床症状和体征有时与乳癌相混。本病的发生目前认为与内分泌失调及精神因素有关。黄体素分泌减少,雌激素相对增多,本病的重要原因,主要为乳腺间质的良性增生,增生可发生于腺管周围并伴有大小不等的囊肿形成。也可发生在腺管内而表现为上皮的乳头样增生,伴乳管囊性扩张,此外,尚有一种小叶实质增生的类型。 临床上突出的表现有乳房胀痛和乳内肿块: 1)乳房胀痛:常见为单侧或双侧乳房胀痛或触痛,病程为2个月至数年不等,多数患者具有周期性疼痛的特点,月经前期发生或加重,月经后减轻或消失,部分患者表现为乳房的持续疼痛。 2)乳房肿块:常为多发性,单侧或双侧性,以外上象限多见;且大小,质地亦常随月经呈周期性变化,月经前期肿块增大,质地较硬,月经后肿块缩小,质韧而不硬,扪查时可触及肿块呈节状结构,大小不一,与周围组织界限不清,多有触痛。与皮肤和深部组织无粘连,可被推动。腋窝淋巴结可有肿大。 3)尚有病程长,发展缓慢,有时可有乳头溢液等表现。乳房内大小不等的结节实质上是一些囊状扩张的大,小乳管,乳头溢液即来自这些囊肿,呈黄绿色,棕色或血性,偶为无色浆液性。 为什么乳痛症的患者会反复做彩超与活组织检查呢? 这是由于对癌症的恐惧。从多年的临床实践来看,乳腺癌早期获得诊断、治疗固然重要,但在3公分以内的患者仍然能够取得较好的远期生存率,也就是说,临床触诊诊断的乳腺癌,仍然能够取得较好的远期疗效。更有大规模的Meta分析研究证实,肿瘤的远期生存率,与肿瘤治疗的PCR本身并没有直接的关联。 因此,癌症恐惧是不必要的。癌症只是每个人生命过程中可能伴发的一个事件。 乳痛症的患者所伴有的囊肿样、纤维样的改变,在不伴有明显的血流信号的时候,不应当成为我们关注的主要目标。如果因此进行反复的活组织检查,会因此消耗大量的经济资源,同时加重、扩大患者的恐怖、焦虑情绪。例如患者经常告诉我,当其他的医生告诉她,需要进行手术切除检查的时候,吓得几天几夜睡不着觉,以泪洗面,情绪低迷,如濒死亡。这会更加重患者的身心疾病,例如,免疫功能的低下、神经精神疾患、肝胆胃肠疾病等等。因此,过多的活组织检查也是不必要的。 综上所述,对于乳痛症的治疗,我们的策略应当是:积极治疗引起乳房疼痛的全身性的和伴发的疾病。积极疏导患者的精神障碍。对患者的乳房肿块进行3到6个月的定期随访。不宜过多地进行创伤性的活检。 本文系王劲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
随着精准医学的发展,我们已经不再满足于只使用化疗。化疗药物最大的问题不是无效,而是副作用太强。化疗药物治疗效果欠佳,并不是因为它无法杀死癌细胞,而是它无法在不杀死病人之前杀死癌细胞。所谓杀敌一千,自损八百。 幸运的是,靶向药物开始在临床上显现出重要力量。它的优势不是杀死癌细胞能力更强,而是杀死癌细胞的时候,尽量不杀死正常细胞。这样有两个大的优势:第一,副作用小,病人生活质量高;第二,能给病人使用更高剂量的药物,杀死更多的癌细胞。 要使用靶向药物,必须先确认患者的靶点状态,有的放矢,否则即使使用靶向药物也没有效果。 那么乳腺癌有哪些治疗靶点呢? 目前,临床应用的乳腺癌分子分型主要是基于免疫组化检测的ER、PR和HER2三种蛋白的表达状态,分为Luminal A亚型(ER+/PR+, HER2–)、Luminal B亚型(ER+/PR+, HER2+)、HER2阳性(ER–/PR–/HER2+)和三阴型(ER–/PR–/HER2–)。 ER/PR激素受体阳性乳腺癌是最常见的一类,它占乳腺癌中大概60%~70%,而且也是发展最缓慢的一种亚型。对于它的治疗主要是手术+化疗+内分泌治疗。 因为这类乳腺癌的生长离不开雌激素,因此通过药物抑制体内雌激素活性,就能很好地抑制癌症生长。最常用的药物是抗雌激素(他莫昔芬)或芳香化酶抑制剂。其它治疗后即使检查不到肿瘤,维持性内分泌治疗也一般需要持续5到10年,以保证完全杀灭残余肿瘤细胞,这类病人的治愈率很高,同时是乳腺癌患者中的大多数,因此乳腺癌整体存活率比较高。 HER2阳性乳腺癌占大概20%。这种亚型的乳腺癌过量表达癌蛋白HER2。这类癌症比上一种生长更快,也更容易转移。幸运的是,在过去10年有几个新型靶向药专门用于治疗HER2阳性乳腺癌,效果很不错。 其中包括1998年上市的大名鼎鼎的第一代HER2靶向药曲妥珠单抗(赫赛汀),2012年上市的第二代靶向药帕妥珠单抗(Perjeta)等。目前对于这类病人的标准治疗就是手术+化疗+HER2靶向治疗。 今天就主要聊聊针对HER2基因的靶向药物。 HER2蛋白位于细胞表面,在正常乳腺细胞表达量很低,但在一部分乳腺癌中表达量大大增加,这类就叫HER2阳性乳腺癌。重要的是,研究发现这类癌细胞不仅HER2表达量高,而且生长依赖于HER2,因为HER2蛋白给细胞传递了生长信号。因此,科学家很早就开始开发针对HER2的新药,来阻断HER2的活性,这样就可以选择性地杀死HER2表达高的癌细胞。 曲妥珠单抗(赫赛汀)1998年上市,对很多HER2阳性乳腺癌病人效果很不错,和其他靶向药物一样,一部分病人一段时间后会出现抗药性。经过研究,发现这些病人的癌细胞激活了另外一个通路——HER3。HER2和HER3蛋白属于一个家族,长得很像。平时癌细胞主要依赖HER2,来控制生长,但当HER2被抑制住的时候,一部分癌细胞就启动了平时不太用的HER3。 癌细胞也知道有个“备胎”的重要性。 由于赫赛汀对HER3没有作用,因此这些病人出现了耐药性。这就像一个人平时只吃米饭,不吃馒头,但没有米饭的时候,馒头也可以吃,也足够让他活下去。要彻底饿死癌细胞,就得同时抑制HER2和HER3。 知道了这个机理,药厂又开发了针对“备胎”HER3的第二代靶向药物,这就是Perjeta。Perjeta主要有两种用法,一是用于治疗四期转移的HER2阳性乳腺癌,二是作为手术前使用的辅助治疗药物,用于三期以前的HER2阳性乳腺癌。 对于晚期转移的乳腺癌患者,当把Perjeta加入化疗+赫赛汀的治疗方案后,确实有明显效果。首先,更多病人受益:HER2阳性病人有70%左右响应赫赛汀,加上Perjeta以后,则有80%病人响应。 更重要的是,同时使用三种药物,病人的生存期显著延长,中位生存期延长了16个月左右(56.5 vs 40.8)。高质量延长病人寿命,这才是最关键的数据。而作为手术前辅助药物的时候,效果也很好。使用“化疗+赫赛汀+Perjeta”的HER2阳性乳腺癌病人里面,有近40%是“完全响应”,也就是肿瘤检测不到了!相比之下,“化疗+赫赛汀”比例为21.5%,“化疗+Perjeta”比例是17.7%。值得一提的是,如果不用化疗,只用“赫赛汀+Perjeta”,效果最差,只有11.2%完全响应,还不如化疗的组合。这是菠萝一直强调的点:不能简单说新型靶向药物比化疗好,关键是怎么组合起来用。 最后,有一个很重要的点,就是Perjeta必须和赫赛汀、化疗联合使用,单独使用Perjeta基本是无效的。这其实容易理解,首先得把米饭拿走(赫赛汀抑制HER2),控制馒头(Perjeta抑制HER3)才有价值。在米饭还在的时候,直接拿走馒头,这个人就继续吃米饭,没用。
乳腺属于浅表器官,很容易关注到,可以自己轻柔的按压,触摸发现肿块。要是疼痛明显或者发现可疑肿块,先做超声检查就行,这个是普查。所有怀疑,针对钙化情况,可以进一步选择数字乳腺摄影,也就是钼靶拍片。针对多发肿块,可以进一步做乳腺MRI检查。这些检查的目的,都是确定是否有肿块,位置在哪里,以及可能的性质如何。至于最终的确诊,一定需要病理结果才可以明确~ 本文系易鹏飞医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
积乳,也叫做积乳囊肿,就是乳腺内乳汁不能正常的排出,表现为不正常的滞留、伴有末梢导管腺泡的胀大,肿块的形成。皮肤上没有红肿热痛,局部压痛也不是很明显,是一种病理现象。 1.乳汁的产生机制 乳汁的产生包括泌乳和排乳两个过程,二者是受神经内分泌调节的,其中人体中的脑垂体是参与泌乳和排乳的最主要内分泌腺。在妊娠期卵巢和胎盘产生的雌激素和孕激素刺激腺泡和乳腺腺管的发育,但对脑垂体前叶分泌的泌乳素有抑制作用,因此在孕期乳房不分泌乳汁。当胎儿娩出、胎盘剥离后,雌激素和孕激素水平骤然下降,脑垂体开始分泌泌乳素,促使腺泡分泌乳汁。 2.乳房腺体的结构、吮吸要点与积乳发生乳房内部的泌乳系统看起来就像一棵树。乳汁生于这些好像树叶一样的腺体组织,然后经管道(树枝和树干)到达乳窦(树根)。乳窦就是储存乳汁的地方,位于乳晕下面,通过在乳头上分布的15~20个开口排出乳汁。为了让乳汁高效地排出,宝宝的嘴巴必须含住乳晕,这样他的舌头才能挤压这些储存乳汁的乳窦。假如宝宝只吸到你的乳头,他就只能得到很少的乳汁,导致体重增加不足,而且还会给你的乳头及乳房带来不必要的伤害,如积乳。 宝宝的吮吸会刺激你乳头上特殊的神经传感器,这些传感器将信息发送到你大脑里的脑垂体,分泌泌乳素,促使乳腺分泌更多的乳汁。每次喂奶时,宝宝喝到的第一口奶叫前奶,比较稀薄,有点像脱脂乳。随着宝宝的吮吸,乳头上的神经传感器会刺激脑垂体分泌另一种激素——催产素。这种激素会刺激乳腺周围的弹性组织像橡皮筋一样收缩,挤出更多的乳汁和额外的脂肪。这时的母乳叫后乳,含有更高的脂肪和蛋白质,也更有营养。后乳是孩子成长专用的乳汁。 当后乳从乳腺进入乳窦时,大多数妈妈都能感觉到乳房里有一点刺痛感。因为这种脂状乳汁的“向下滴落”,所以后乳的突然外溢也被叫做“滴落反射”。 3.哺乳期积乳的发生 除了上述不正确的喂奶方式以外,还与患者怀孕之前或者怀孕之中,或者哺乳期中伴随出现的免疫机能低下,引起乳腺导管和腺泡发育不良有关。 产后,患者机体的神经内分泌发生了急剧的改变。加上疲劳,患者的免疫机能更加低下,容易发生外感疾病,以及胃肠道、肝胆系统疾病,会加重患者身体的消耗,会影响乳腺导管的生长发育、复旧不全,已经末梢神经的发育,造成了乳腺导管局部的狭窄和排泄不通畅,从而乳腺导管的积乳囊肿发生。 4.积乳与哺乳期乳腺炎之间的关系 哺乳期乳腺炎是指乳腺组织已经受到感染菌的侵袭,伴有乳腺的局部的红肿热痛等表现。积乳因为有乳汁的郁和囊肿一样的病变,是乳腺炎的基础。 5.积乳囊肿的诊断和治疗 积乳囊肿是乳腺导管及其末梢腺泡的膨大,结合临床检查,配合超声检查,就可以发现囊肿内部为液性暗区,其周围没有血流信号,就可以确定诊断。由于产后患者存在着免疫机能的低下,对它的治疗,一定要明确是否伴有呼吸系统、肝胆系统或者胃肠系统、泌尿生殖系统的疾病,如果有合并性的疾病,可以一并治疗。由于是哺乳期,所以多半选择中医药治疗,例如,补气补血,疏肝理气,消积导滞,以及调整免疫功能状态等等。 本文系王劲医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。